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Formulario de presupuesto para el seguro de su automóvil

Datos del tomador del seguro

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NIE,DNI,CIF o Passaporte
Dirección
C.P.
Localidad
E-mail
Teléfono de contacto
Fax
Fecha de nacimiento
Fecha carnet de condicir

Características del vehículo
Typo de vehiculo	otro(indicar)
Marca
Matricula	Fecha matriculación
¿Tiene remolque?	Si

Modalidad de seguro

Modalidad de seguro
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Nombre compañia aseguradora
Número de póliza	Matricula
Ha tenido usted algún siniestro del que haya sido culpable en los últimos 5 años? Si No

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